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E’ possibile evitare gli eventi catastrofici nei sistemi complessi?
Dalla sicurezza di sistema alla “resilience engineering”

Il seminario
Il Corso di Alta Formazione svoltosi a Forlì lo scorso anno (2006) ebbe per argomento il percorso di innovazione tecnologica e il mutamento culturale necessario alla prevenzione degli incidenti aerei. Fu un passo avanti rispetto ai contenuti del Corso di Alta Formazione dell’anno precedente (2005) che trattò del ruolo del management nelle organizzazioni aeronautiche e in altri sistemi complessi nei quali l’errore umano viene indicato come fattore causale preponderante.
Nel 2005 il Prof. James Reason, nella sua lezione, indicò quali fossero le ragioni soggiacenti all’errore compiuto dall’uomo nell’esecuzione di un compito al fine di consentire di evitarne le conseguenze potenzialmente catastrofiche. Egli fu uno dei principali autori che fin dall’inizio degli anni 90, attraverso l’analisi degli incidenti, individuarono nelle politiche di gestione dell’organizzazione le condizioni che favorivano l’errore umano. Venne coniata l’espressione ‘incidente organizzativo’ per indicare gli eventi catastrofici nei quali l’errore finale era il risultato di una serie di condizioni latenti, in grado di erodere le barriere difensive del sistema.
Il Prof. Maurizio Catino, con alcuni casi di studio, illustrò gli aspetti sociali che caratterizzano i comportamenti delle persone che gestiscono i sistemi complessi e di quelli che agiscono in prima linea.
Nel 2006, ai concetti illustrati l’anno precedente da Reason e, nuovamente proposti da Catino, si aggiunse, con la lezione del Prof. Fabrizio Bracco, un approfondimento delle dinamiche psicologiche e cognitive che conducono ai comportamenti che si rivelano fattori causali di incidenti; fu, quindi, illustrato un passo ulteriore per la sicurezza dei sistemi complessi: l’evoluzione della capacità di essere intrinsecamente “resilienti”, attraverso la progettualità della resilienza, ovvero la “resilience engineering”.
Nel Seminario del prossimo ottobre il Prof. Erik Hollnagel, uno dei maggiori esperti e autore di numerose pubblicazioni sul tema, terrà un’approfondita lezione sulla “resilience engineering”.

Argomenti trattati
• Fattori umani e organizzativi nella gestione della sicurezza
• Conduzione dei sistemi complessi e ad alto rischio
• Cultura della sicurezza e impegno del vertice aziendale
• Identificazione e valutazione del rischio
• Strumenti di gestione del rischio
• Documentazione e riferimenti normativi
• La raccolta delle evidenze negli incidenti aerei e la ricostruzione della sequenza logica degli eventi
• La segnalazione volontaria di eventi

I Destinatari del Seminario
Il seminario è costruito per il personale con funzioni gestionali di livello apicale e di direzione operativa nelle organizzazioni aeronautiche come Enti regolatori, Gestori di servizi per la navigazione aerea, Compagnie aeree, Società di gestione aeroportuale, Industrie aeronautiche ma è altrettanto appropriato al personale direttivo di organizzazioni complesse che hanno la necessità di avviare e gestire un piano di sicurezza operativa. Il seminario si rivolge, inoltre, a chiunque desideri avere un approccio realistico a un programma di prevenzione e a dirigenti e supervisori che abbiano la responsabilità di governare il rischio in tutti i sistemi complessi.

I Docenti
Alain Agnesetti – Accident investigation expert, Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la sécurité de l'aviation civile, France
Giuseppe Ardrizzo – Docente di Teoria della Conoscenza, Scuola Superiore “Majise”, Arvacata, Cosenza
Paul Louis Arslanian – Director, Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la sécurité de l'aviation civile, France
Luca Bettini - Managing Director Seabury Group
Fabrizio Bracco - Docente di Psicologia, Università di Genova, membro del Comitato di Redazione di Ticonzero
Maurizio Catino - Facoltà di Sociologia, Università di Milano–Bicocca
Giuseppe Fichera –Esperto in metodologie della formazione, membro del Comitato Editoriale di Ticonzero
Erik Hollnagel – Industrial Safety Chair – Ecole des Mines de Paris, Pôle Cindyniques, Sophia Antipolis, France
Gavin McKellar – IFALPA Accident Analysis Chairman
Enrique Pineyro – Film director, former airline captain, aviation safety expert and accident investigator, Argentina
Luciano Pisano, Airline pilot
Göran Svensson – Inspector Luftfartsstyrelsen, Civil Aviation Authority, Sweden
Frank Taylor – Visiting Lecturer, accident analysis expert - Cranfield Safety & Accident Investigation Centre, UK

Coordinatori del programma
Franco Lodi – Docente al Master Sicurezza del volo Università di Bologna, già Membro del Collegio dell’Agenzia Nazionale Sicurezza Volo (1999-2004).
Aldo Carlo Pezzopane – Docente al Master Sicurezza del volo Università di Bologna, già responsabile di Flight Safety Quality Assurance presso la compagnia di bandiera
Silvano Silenzi – Docente al Master Sicurezza del volo Università di Bologna, già responsabile Flight Safety & Accident Prevention Programme presso la compagnia di bandiera.
Fabrizio Bracco - Docente presso la Facoltà di Psicologia, Università di Genova

Orario del Seminario

Abstracts / Contenuti

Giuseppe Ardrizzo
In-sicurezza
‘Il folle volo’ è la locuzione con la quale non si individua soltanto la sfida di Icaro o di Ulisse, ma emblematicamente tutte le sfide cognitive che pretendono di dare forma a idealizzazioni e di muoversi nelle idealizzazioni, quindi di librarsi al di sopra dei molteplici e singolari vincoli che la realtà invia. Per muoversi nella sicurezza si deve rischiare, e rischiare comporta anche la capacità di ridiscutere i concetti, le categorie e i sistemi di idee, i paradigmi che vengono messi in atto. Sovente l’agire secondo consolidate immagini di sicurezza – isomorfe alla semplificazione che viene da geometriche verità – è portatore di un agire arrischiato, segnato da una cecità costitutiva, che lo rende pericolosamente prossimo al ‘folle volo’.

Giuseppe Fichera
La complessità come equilibrio tra ordine e caos
Le organizzazioni moderne operano in ambienti dinamici in cui devono essere in grado di mutare in maniera flessibile senza perdere la propria identità e i propri obiettivi. Nell'ultimo secolo è stato necessario ricorrere a nuovi modelli e paradigmi che superassero la visione lineare e deterministica degli eventi, in favore di una epistemologia della complessità. La scienza dei sistemi complessi si basa sulle nozioni di non linearità, multifattorialità, proprietà emergenti, molteplicità di livelli gerarchici. Essa permette di creare paradigmi di analisi dei contesti funzionali all'apprendimento organizzativo, alla risoluzione dei problemi e al raggiungimento dei propri obiettivi. La complessità viene interpretata come equilibrio dinamico tra ordine (regole, procedure, ecc.) e caos (imprevedibilità, variabilità, ecc.). Ciascun sistema, o organizzazione complessa, ricerca un proprio ideale punto di equilibrio le cui componenti di ordine e disordine registrano "pesi" differenti in funzione delle condizioni di contesto e degli obiettivi che tale organizzazione si pone nell’interagire con il suo ambiente. Avremo allora sistemi che, per loro natura, tendono a trovare un posto sull’asse più vicino a un estremo, altri che tendono nella direzione opposta. Questa dinamica ricerca dell'equilibrio permette l'evoluzione e l'adattamento: un sistema sicuro sarà in grado di sapere come e quando spostare il suo asse di equilibrio nella direzione opportuna.

Fabrizio Bracco
Fattore umano: le basi cognitive della fallibilità e della resilienza
Il ruolo del fattore umano nella gestione dei sistemi complessi è sfaccettato: talvolta è fonte di anomalie ed errori, talaltra è fattore chiave per la sicurezza e il miglioramento. Fallibilità e resilienza saranno analizzate alla luce della psicologia cognitiva; in particolare si affronteranno questioni su come e perché la mente umana tende a commettere errori e soprattutto come sfruttare la nostra flessibilità cognitiva per porre le basi di un sistema resiliente.

Maurizio Catino
Fattori organizzativi negli incidenti e culture della sicurezza. Gli Errori Organizzativi.
Oltre l'errore umano: limiti concettuali, epistemologici e organizzativi dell'idea di errore umano. Il ruolo dei fattori organizzativi: studio di un caso. I diversi livelli del fallimento: individuale, organizzativo, interorganizzativo. Logiche dell'indagine: approccio alla persona (accusatorio) e approccio al sistema (organizzativo). Limiti all'apprendimento dagli errori e fattori ostacolanti il cambiamento.

Erik Hollnagel
Changing views on the human contribution to safety: from unreliable component to resilient resource
Effective safety management requires the ability to learn from the past and to anticipate the future. Yet what we can learn from the past (i.e., accident investigation) and what we can imagine for the future (i.e., risk assessment) depends critically on how we think about it, i.e., the models and methods we have at our disposal. Accident investigations have long been dominated by a search for causes, either as root causes or human errors. Risk assessment has similarly been dominated by static representations such as event and fault trees. In both cases the reality of our self-created socio-technical environments has become so complex that the traditional models and methods have reached their limits. The alternative is to consider safety as a dynamic system capability and to understand how the variability of human actions is a resource rather than a threat.
This view is central to resilience engineering, and the presentation will describe the consequences of adopting a resilience engineering approach to both accident investigation and risk assessment.

Luciano Pisano
Old problems and new resilience
Come si può caratterizzare la Human Reliability in termini di resilienza in un sistema aeronautico? La resilienza di un sistema è un requisito necessario solo per far fronte a occorrenze gravi e/o sconosciute, oppure viene messa alla prova da inconvenienti noti e potenzialmente non catastrofici? È possibile che l’approccio cognitivo allo studio della resilienza si collochi all’interno di una visione integrata che includa gli aspetti organizzativi e tecnologici del sistema? Questi temi sono qui affrontati a partire dalla presentazione di alcuni incidenti aeronautici.

Göran Svensson
Efficient Safety Management, The practical implementation of Safety Management in Aerodrome Operations;
Runway Incursion Dependencies, Information on ICAO Annex 14 and EU Basic Regulation/Essential Requirements/Implementing Rules proposals and progress;
Aerodrome Certification, The proposed GASR regulation on Certification of Aerodromes.

Luca Bettini
Basic principles for reorganizing and restructuring Airlines

Alain Agnesetti
Survival Factors and Cabin Safety
During each accident investigation, we also have to work on Survival Factors and Cabin Safety. Over the last two years, the BEA has been involved in three major accidents in which these aspects were very important. Specifically, the Airbus A340 accident which occurred at Toronto Airport during landing, the Bombardier CRJ which happened at night during the final approach to Brest (F) and the Fokker 100 which crashed just after rotation when taking off from PAU (F) in January 2007. Regarding these three accidents, we noted only a few injuries. This was not a stroke of luck!

Gavin McKellar
Accident prevention: what you can do about it
Basics of risk, the safety loop, cause, an investigation model, tracking recommendations, the just culture with Flight Data Analysis as an example of how these work in practice.

Frank Taylor
Cabin safety and survival
Evacuation problems, access to emergency exits, aircraft certification tests, fire & toxic fumes, seat/floor attachment strength.
In-flight explosion risks as highlighted by the TWA 800 crash in July 1996 and the proposals to inert all fuel tanks.

Enrique Pineyro
Proiezione del film “Whisky Romeo Zulu” seguita da un commento del regista
(Guarda il trailer del film (2.2Mb) >>)
Pineyro è un ex comandante della compagnia argentina LAPA: ha ricostruito con efficace linguaggio aviatorio e con una coinvolgente sceneggiatura il disastro avvenuto all'aeroporto di Aeroparque di Buenos Aires il 31 agosto 1999. Il film dal titolo che ricorda le ultime tre marche di immatricolazione del B737 distrutto nell'incidente, "Whisky, Romeo, Zulu", mette in luce le gravi carenze del sistema argentino dell'aviazione civile, preda della incompetenza e della corruzione di alcuni ambienti della Fuerza Aerea, l'ente militare che aveva la funzione di autorità dell'aviazione civile in Argentina, una funzione che è cessata in seguito ad una ristrutturazione attuata dal governo grazie al film denuncia di Enrique Pineyro.

Dibattito con interventi di rappresentanti di enti dell’aviazione civile nazionale e internazionale:
Paul Louis Arslanian - Director, Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la sécurité de l'aviation civile, France
Salvatore Sciacchitano – Vice Direttore Generale ENAC
Fausto Cereti – Presidente Assaereo

Lingue del Seminario
Italiano e Inglese
E' previsto un servizio di traduzione simultanea per tutta la durata del seminario.

Attestato
I partecipanti al corso riceveranno un attestato finale di partecipazione al seminario.

Iscrizione
Quota di iscrizione: € 360,00 (€ 300 + IVA 20%)
La scadenza ultima per l’iscrizione è lunedì 8 ottobre 2007
(scarica qui il modulo per l’iscrizione al seminario).
L’iscrizione sarà completata con l’invio a mezzo fax del modulo di iscrizione debitamente compilato in ogni sua parte e copia del pagamento a mezzo bonifico dell’importo dovuto entro la scadenza indicata.

Sede del Seminario
Il Seminario si svolgerà nell’Aula Magna della II Facoltà di Ingegneria, in via Fontanelle 40, a poca distanza dall’Aeroporto di Forlì.
Come raggiungerci>>

Pranzo
I partecipanti al Seminario potranno accedere al servizio self-service di Enav Academy nell’orario previsto, tra le 13 e le 14.

Organizzazione Il Corso è organizzato da: I.SAer.S. Soc. cons. a r.l. Via Fontanelle 40 47100 FORLI’ - ITALIA Per informazioni: Chiara Mattarelli Tel. 0543 473330 – Fax 0543 787217 e-mail: chiara.mattarelli@isaers.com

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