 Il corso L’errore umano è il fattore predominante nella maggior parte degli incidenti. Concludere che tale errore sia indice di negligenza o incompetenza sarebbe sbagliato. È necessario capire quali siano le ragioni soggiacenti all’errore compiuto dall’uomo nella esecuzione di un compito per evitarne le conseguenze potenzialmente catastrofiche. All’inizio degli anni 90, l’analisi degli incidenti nei sistemi complessi individuò le condizioni che favorivano l’errore umano nelle politiche di gestione dell’organizzazione. Venne coniata l’espressione “incidente organizzativo” per indicare gli eventi catastrofici nei quali l’errore finale era il risultato di una serie di difetti latenti, in grado di erodere le barriere difensive del sistema. La gestione di un sistema ha bisogno di informazioni, strumenti e procedure per rilevare le carenze che possono favorire gli errori umani, per capire in che modo possano erodere le difese del sistema, per prevederle e per ridurne o gestirne le conseguenze. La risposta è un sistema gestione sicurezza (SMS – Safety Management System) Il sistema gestione sicurezza: • è un approccio pratico alla sicurezza; è un processo sistematico, preciso e completo per la gestione dei rischi operativi. • viene ordito dentro il tessuto dell’organizzazione, divenendo parte della cultura, il modo in cui le persone svolgono il loro lavoro. • fornisce ad un’organizzazione la capacità di anticipare e orientare le problematiche inerenti la sicurezza prima che queste portino ad un incidente o a un inconveniente. • fornisce al management la capacità di gestire con efficacia i rischi del sistema. • riduce le perdite e migliora la produttività. • richiede che la responsabilità della sicurezza risieda nella struttura di management di un’organizzazione. I Destinatari del Corso Il corso è costruito per il personale con funzioni gestionali ed operative di organizzazioni aeronautiche come Enti regolatori, Gestori di servizi per la navigazione aerea, Compagnie aeree, Società di gestione aeroportuale, Industrie aeronautiche, etc, che hanno la necessità di avviare e gestire un piano di sicurezza operativa. Il corso è appropriato a chiunque desideri ottenere un accostamento realistico ad un programma di prevenzione e per dirigenti e supervisori che abbiano la responsabilità di governare il rischio in tutti i sistemi complessi. I Docenti James Reason – Professore Emerito Università di Manchester Paul Louis Arslanian - Direttore Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la sécurité de l'aviation civile (Francia) Frank Taylor – Direttore emerito del Cranfield Aviation Safety Centre, College of Aeronautics, Università di Cranfield Gavin McKellar – IFALPA Accident Analysis Chairman Maurizio Catino - Università di Milano Bicocca Carlo Conte - Consulente di Sistemi di Gestione Integrati Marco Consalvo - Airport Management Director - Aeroporto Internazionale di Napoli Anna Masutti – Università di Bologna Marcello Ralli – Ralli Associates Roma Vittorio Pimpinelli - Member of the Performance Review Commission-Eurocontrol Francesco Preti - Performance Review Unit-Eurocontrol Franco Lodi – Docente al Master Sicurezza del volo Università di Bologna Aldo Carlo Pezzopane – Docente al Master Sicurezza del volo Università di Bologna Silvano Silenzi – Docente al Master Sicurezza del volo Università di Bologna Argomenti trattati • Conduzione dei sistemi complessi e ad alto rischio • Cultura della sicurezza ed impegno del vertice aziendale • Fattori umani ed organizzativi nella gestione della sicurezza • Identificazione e valutazione del rischio • Strumenti di gestione del rischio • Segnalazione di eventi ed investigazione di incidenti • Documentazione e riferimenti normativi Orario del corso Vedi tabella>> Abstracts / Contenuti James Reason Unsafe Acts & Their Management (8 hours) Human error: models, mechanisms, varieties, provoking circumstances. Maintenance errors. Violations: distinctive features, mechanisms, varieties, provoking circumstances. Types of rule-related behaviour. Error management: tools and principles. Comparisons with quality assurance and safety management systems. Models of system breakdown. Sentinel events in aviation. Tensions between production and protection. Safety culture: just culture, reporting culture, learning culture. On the nature of safety and resilience. What does a resilient organization look like? French and European experience in air accident investigation (3 hours) May a wreckage tell its own story? (3 hours) The author was invited to join an international team for further investigation into “Ustica DC-9 accident” some 10 years after the in flight break-up. Recovering wreckage from the deep sea, looking at previous finding and reassessing earlier evidence. Discussing old theories against new evidence. Investigator’s self-critical attitude and scientific approach. The element of truth and the probable cause. Focusing on Accident Prevention including Flight Data Monitoring (3 hours) The focus and balance of accident prevention and risk. Investigating for cause or prevention. The non-punitive Flight Data Analysis experience. Making sure the FDA is used with crew input and part on the Accident Prevention Program. Identifying and implementing -plus monitoring-accident prevention measures. Principles of Operation and a Risk Management Model. Se il fattore problematico è l’uomo, gli uomini sono la soluzione (4 ore) Da quando in aviazione (e in altri campi) i processi mentali che provocano errori umani hanno costituito oggetto di studio ne è conseguito lo sviluppo di ausili tecnologici, di miglioramenti ergonomici, di efficacia comunicativa e di cura dei rapporti organizzativi. Nonostante gli indiscutibili risultati conseguiti da tali interventi periodicamente avviene un disastro che ci ripropone domande fondamentali. Forse i provvedimenti sopra indicati hanno caratteristiche superficiali e mancano di proprietà profonde. Non faremo indebite e imprudenti incursioni nella psicanalisi, ma non escluderemo a priori l’idea di valutare meglio gli elementi nascosti più in profondità nella mente dell’uomo-operatore che emergono in molti, troppi, casi apparentemente inspiegabili. Modelli organizzativi ed eziologia degli incidenti nei sistemi complessi (4 ore) Oltre l’errore umano. Fattori organizzativi degli incidenti nei sistemi complessi. Approccio socio-tecnico. Normal Accident Theory e High Reliability Theory. Sistemi che inducono all’errore e sistemi vulnerabili. Modelli e metodi di analisi di errori e incidenti. I tre livelli di fallimento: umano, organizzativo, di network. Un nuovo accident model per organizzare sistemi più sicuri. Tensioni tra sicurezza e affidabilità. Il concetto base dei vincoli. Oltre la cultura del biasimo: l’organizzazione che impara. Il disastro di Linate e altri casi si studio. L'analisi dei rischi nel Safety Management System (3 ore) L’analisi del rischio per un efficace Sistema di gestione della sicurezza. La valutazione degli elementi principali per l’analisi del rischio nell’applicazione del Sistema di gestione della sicurezza in ambito aeroportuale. La programmazione delle “mitigation actions” nella gestione del rischio residuo. Safety performance review in European Air Navigation Services (2 hours) Performance framework, indicators and data flow Current status of the European safety performance review Il sistema di gestione integrato qualità, sicurezza, ambiente. Il sistema di gestione della responsabilità sociale SA 8000 (2 ore) La logica di funzionamento dei modelli Qualità, Sicurezza, Ambiente. Come funziona l’azienda: la centralità dell’orientamento al business. Visione integrata e unitaria di qualità, sicurezza, ambiente. La conduzione etica dell’azienda ed il concetto di responsabilità sociale. Gli aspetti organizzativi e gestionali. Segnalazione di eventi ed investigazione di incidenti (2 ore) Le fonti normative della sicurezza del volo; le norme ICAO e le norme comunitarie inerenti la sicurezza operativa e le inchieste tecniche sugli incidenti aerei. La segnalazione degli eventi aeronautici secondo la normativa e la prassi nazionale. La segnalazione degli eventi in ambito comunitario e la direttiva 2003/42/CE. La nuova regolamentazione per l’adozione dei sistemi di identificazione delle cause di incidenti (FDM). La cornice regolamentare dell’aviazione civile e i modelli concettuali di applicazione (7 ore). Dalle norme ICAO alle regolamentazioni nazionali. Lo stato dell’arte della prevenzione degli incidenti aerei nelle SARPs ICAO. Anello sequenziale della prevenzione degli incidenti. Safety Management System e modalità di attuazione. Casi di studio. Lingue del Corso Italiano e Inglese E' previsto un servizio di traduzione simultanea per tutta la durata del corso. Direzione del Corso Prof. Franco Persiani - Preside II Facoltà di Ingegneria - Università di Bologna Coordinamento Didattico Com.te Franco Lodi (cell. 335-1806262) Attestato I partecipanti al corso riceveranno un diploma finale con l’attribuzione di 6 crediti formativi.
Iscrizione Quota di iscrizione: € 1.000. Il bando per l’ammissione al Corso e i moduli da compilare sono scaricabili dal sito internet dell’Università di Bologna all’indirizzo: www.unibo.it Si raccomanda di seguire attentamente le indicazioni riportate sul bando stesso. La scadenza ultima per l’iscrizione è il 21 settembre 2005 (il materiale inviato per posta raccomandata o posta celere – con avviso di ricevimento - deve pervenire all’Ufficio Master entro il 21 settembre 2005). Sede del Corso Le lezioni si svolgeranno nell’Aula Magna della II Facoltà di Ingegneria – Università di Bologna, sede di Forlì, in via Fontanelle 40. Come raggiungerci>> Hotel convenzionati Vedi informazioni >>
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